Bericht der Beraterin
Beantragung eines Pflegegrades der Krankenkasse
Die Pflegeeltern melden sich bei mir, wenn sie Entlastung und Hilfe brauchen und erzählen, wie es zuhause ist. Was ist mit dem Kind, was macht es? Gibt es Diagnosen, warum verhält es sich so? Kann ein Pflegegrad helfen?
Um für ein Kind einen Pflegegrad beantragen zu können, muss das Kind dauerhaft pflegebedürftig sein. Der Pflegegrad orientiert sich daran, in welchem Ausmaß das Kind im Vergleich zu einem gesunden Kind gleichen Alters eingeschränkt ist. Für Kinder unter elf Jahren und besonders für Kinder unter 18 Monaten gelten bei der Bewertung der Pflegebedürftigkeit besondere Maßstäbe.
Ein Pflegegrad ist dafür gedacht, dass, wenn Eltern ihre Arbeitszeit aufgrund des Bedarfes ihres Kindes verkürzen müssen, der Mehraufwand dann durch die Leistungen aufgrund des Pflegegrades gedeckelt ist. Der Pflegegrad hilft auch für Therapien, die ansonsten nicht finanziert werden. Die Geldleistungen aufgrund der Pflegegrade sind frei verfügbar und müssen nicht nachgewiesen werden.
Als Beraterin filtere ich zuerst heraus, ob eine Anfrage an die Pflegekasse Sinn macht und was wichtig für das Ausfüllen des Antragsformulars ist. Gerade das Ausfüllen eines Formulars in diesem Bereich ist für Pflegeeltern oft mühsam und wird durch die Beratung erleichtert.
In dieser ersten Beratung, die etwa eine Stunde dauert, geht es nicht nur um das Formular an sich, sondern auch um notwendige Rahmenbedingungen.
Ich rate folgendes:
- Involvieren des Vormundes oder des Sorgeberechtigten. Pflegeeltern können den Antrag im Rahmen ihrer Alltagssorge ebenfalls stellen – je früher der Antrag gestellt wird, desto früher gibt es Leistungen.
- Der Antrag wird bei der Pflegekasse gestellt. Die Pflegekasse ist der zuständigen Krankenkasse angegliedert, es können also die gleichen Kontaktdaten genutzt werden.
- Mit einem Anruf bei der Pflegekasse oder einem kurzen, formlosen Brief können die Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt werden.
- Nach der Antragstellung wird die Pflegekasse tätig und schickt die Unterlagen zu.
- Um Leistungen erhalten zu können, müssen mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die Pflegekasse eingezahlt worden sein. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt die Bedingung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechend eingezahlt hat.
Nun müssen die Pflegeeltern den Antrag ausfüllen und suchen dabei oft meine Unterstützung.
Anschließend wird der Antrag dann zurück an die jeweilige Krankenkasse geschickt
Nach kurzer Zeit kommt ein mehrseitiges Formular des medizinischen Dienstes (MDK). In diesem Formular wird der Hilfebedarf des Kindes abgefragt. Dieser Antrag muss gewissenhaft und präzise ausgefüllt werden.
Es ist wichtig, dass die Pflegeeltern sich dieses Pflegegradformular vor dem Ausfüllen genau anschauen, um zu erkennen, welche Bedarfe dort aufgeführt werden. Oft wird ein Verhalten des Kindes von den Pflegeeltern als normal angesehen, fällt aber schon unter einen Bedarf für einen Pflegegrad z.B. nächtliche Unruhe.
Dem Antrag sollten die Pflegeeltern alle ärztlichen Unterlagen hinzufügen und den Antrag innerhalb einer Frist von sieben Tagen per Post an die Pflegekasse zurückschicken.
Nun meldet sich ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse) zur Feststellung des Pflegegrades zum Hausbesuch in etwa drei bis vier Wochen an. Das Kind muss vor Ort sein – egal wie alt es ist - damit sich der MDK selbst ein Bild machen kann.
Meist rufen die Pflegeeltern dann erneut bei mir an.
Ich gehe mit ihnen die Module der Pflegebedürftigkeit Schritt für Schritt durch und zu jedem, bei dem es einen Bedarf gibt, schreiben die Pflegeeltern ein Beispiel dazu. Je mehr Beispiele es gibt, desto deutlicher wird der Bedarf der zu pflegenden Person.
Bei seinem Besuch geht der MDK das Formular mit den Leistungsmodulen ebenfalls Schritt für Schritt durch. Die Pflegeeltern sollten dabei ihren eigenes, vorher von uns vorbereitetes Formular, bei sich haben, damit nichts vergessen wird.
Anschließend macht sich der MDK ein persönliches Bild vom Kind. Ein junges Kind wird sich nur angeschaut, dem älteren Kind werden auch Fragen gestellt wie:
„Wie heißt du, wie alt bist du, was hast du gestern gegessen, gehst du zur Schule, zeig mal dein Zimmer“ - Fragen zum örtlichen und zeitlichen Verständnis des Kindes.
Das Gespräch dauert selten länger als eine Stunde. Die Pflegeeltern können in diesem Gespräch auch schon mal ihre Wünsche äußern z.B. - Mutter-Kind-Kur, Reha, Unterstützung bei der Erlangung von Orthesen, Windelfragen,
Zwei bis drei Wochen nach diesem Besuch kommt der Bescheid mit dem dazugehörigen Gutachten. Darin wird beschrieben wieviel Punkte in den jeweiligen Modulen der Pflegebedürftigkeit erreicht wurden, ob ein Pflegegrad erreicht wurde und wenn ja welcher.
Jetzt melden sich die Pflegeeltern wieder bei mir, weil sie das Gutachten besprechen wollen. Entweder sie sind damit zufrieden oder sehen fehlende Begutachtungspunkte. Dann überlegen wir, ob die Pflegeeltern in Widerspruch zum Bescheid gehen sollten. Wenn sie sich zu einem Widerspruch entschließen, helfe ich ihnen bei der Formulierung.
Nach Erlangung eines Pflegegrades
Wurde ein Pflegegrad ab 2 festgestellt, müssen sich die Pflegeeltern einen Pflegedienst suchen, damit sie durch diesen jedes halbe Jahre eine gute Beratung bekommen können. Der Pflegedienst schreibt nach einer entsprechenden Beratung einen Nachweis über einen Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI.
Pflegedienste sind Angebote von eigenständigen Firmen zur häuslichen Betreuung, Kranken- und Behandlungspflege, Kinder- und Säuglingsbetreuung. Dort arbeiten medizinische Fachkräfte, deren Tätigkeit mit den Krankenkassen abgerechnet werden.
Nachdem die Pflegeeltern mit dem Pflegedienst in Kontakt getreten sind, berät dieser sie auf Entlastungsleistungen z.B. Betreuungsleistungen, Verhinderungspflege, medizinische Hilfe.
Wenn es so weit gekommen ist, endet meist meine Beratung. Hin und wieder können dann noch Nachfragen kommen z.B wenn man Schwierigkeiten hat, einen Pflegedienst zu finden, wenn der Pflegegrad verändert werden soll, wie Verhinderungspflege abgerechnet wird usw. Jede Krankenkasse hat eine Beratungsstelle für diese Fragen, sodass sich die Pflegeeltern auch dort hinwenden können.
Hilfreiche Informationen zum Thema erhalten die Antragsteller auch durch Hinweise der Verbraucherzentrale und anderer Dienste.
Links:
https://www.md-bayern.de/versicherte/pflegebegutachtung-bei-kindern